Urinarna inkontinencija kod žena predstavlja nevoljno oticanje mokraće. Može se manifestovati kao puštanje nekoliko kapi ili kao potpuni gubitak kontrole nad mokraćom, što često izaziva neprijatnost i značajno narušava kvalitet života.
U praksi često čujem:
“Ne mogu uvek da zadržim mokraću, pogotovo kada kašljem, kijam ili podižem dete, ali to je valjda normalno posle porođaja?”
“Otkako sam ušla u menopauzu, prvo što tražim kada negde odem jeste toalet.”
Nažalost, mnoge žene prihvataju urinarne tegobe kao neizbežan deo starenja ili posledicu porođaja. Ipak, urinarna inkontinencija nije normalna, i što je najvažnije – može se uspešno lečiti, često bez operacije. Jedan od ključnih načina lečenja je specijalizovana fizioterapija.
U nastavku ćemo objasniti:
- koje vrste inkontinencije postoje,
- kako prepoznati simptome,
- koji su uzroci,
- kako izgleda dijagnostika i koje su terapijske mogućnosti.
Svi podaci su zasnovani na relevantnoj stručnoj i naučnoj literaturi.
Stres urinarna inkontinencija
Stres urinarna inkontinencija(SUI) je nevoljno oticanje urina prilikom kijanja, kašljanja, smejanja, skakanja, trčanja, podizanja težina ili u sličnim situacijama, gde dolazi do naglog povećanja intraabdominalnog pritiska. Kako bismo bolje razumeli zašto dolazi do nevoljnog oticanja mokraće baš u tim situacijama, na kratko ćemo se podsetiti funkcije mišića karličnog dna.
Mišići karličnog dna imaju zadatak da svojom aktivnošću zadrže mokraću, gasove i stolicu, kao i da relaksacijom omoguće njihovo puštanje onda kada to želimo i procenimo da je za tu radnju prikladno mesto i vreme.
Sa druge strane, unutar stomaka je uvek normalno prisutan pritisak, koji zovemo intraabdominalni pritisak. Intenzitet intraabdominalnog pritiska se konstantno prilagođava, povećava ili smanjuje, u skladu sa aktivnositma i uslovima u kojima se nalazimo.
Tokom kijanja, kašljanja, smejanja ili skakanja intraabdominalni pritisak se normalno brzo povećava. Tada se vrši brži i veći pritisak na bešiku i creva gurajući njihov sadržaj u smeru ka dole i napolje.
Kod funkcionalnog karličnog dna mišići se automatski dovoljno brzo i snažno kontrahuju, zatvaraju mokraćni otvor i sprečavaju oticanje mokraće. Ako mišići karličnog dna ne odgovore dovoljno brzom i snažnom kontrakcijom, šta se događa? Prosto ne zatvore blagovremeno ili potpuno mokraćni otvor, usled čega dolazi do nevoljnog oticanja mokraće ili stres urinarne inkontinencije.
Koji su uzroci stres urinarne inkontinencije?
- Trudnoća
- Porođaj (pogotovo vaginalni porođaj)
- Gojaznost
- Ginekološke operacije
- Veoma niska fizička aktivnost
- Profesionalni sport (trambolining, gimnastika, odbojka i drugi sportovi sa puno ponavljajućih skokova)
- Hroničan kašalj
- Povrede karlice ili karličnog dna
- Menopauza.
Da li fizioterapija može pomoći u terapiji stres urinarne inkontinencije?
DA! Fizioterapija i vežbe za mišiće karličnog dna su prva preporuka u lečenju stres urinarne inkontinencije (NICE guideline, 2019.).
Prema Cochrane sistematskom pregledu (Dumoulin et al., 2018), vođene vežbe karličnog dna značajno smanjuju ili u potpunosti eliminišu stres inkontinenciju kod žena. Za uspešne rezultate u terapiji stres urinarne inkontinencije ne treba zanemariti izuzetan značaj doslednosti i kontinuiteta od minimum 6-12. nedelja terapijskog vežbanja.
Rezultati istraživanja (Subak, 2010.) nam pokazuju da smanjenje kilaže od samo 8% u kombinaciji sa vežbanjem smanjuju učestalost i količinu nevoljno puštene mokraće za 50% kod žena sa stres urinarnom inkontinencijom i prekomernom telesnom težinom.
Operacija je kod stres urinarne inkontinencije poslednja opcija lečenja ako neoperativne metode nisu dale rezultate.
Koji su preporučeni neoperativni načini lečenja stres urinarne inkontinencije?
- Vežbe mišića karličnog dna (ili Kegelove vežbe)
- Elektrostimulacija mišića i biofeedback terapija (Myo 200 terapija karličnog dna)
- Pesar
- Smanjenje telesne težine
- Opšte vežbanje.
Urgentna urinarna inkontinencija
Urgentna urinarna inkontinencija (UUI) označava nevoljni gubitak urina koji nastaje neposredno nakon iznenadne i jake potrebe za mokrenjem (urgencije). Ona je simptom, a ne dijagnoza, i može biti prisutna u okviru različitih uroloških i neuroloških stanja.
Najčešće se javlja kao deo sindroma preaktivne bešike (Overactive Bladder – OAB), koji obuhvata:
- urgenciju (hitnu potrebu za mokrenjem),
- učestalo mokrenje,
- nokturiju (mokrenje tokom noći),
- i kod nekih osoba, urgentnu inkontinenciju.
Međutim, urgentna inkontinencija može biti prisutna i kod drugih stanja, kao što su:
- intersticijalni cistitis,
- neurogena disfunkcija bešike (multipla skleroza, Parkinsonova bolest, povrede kičmene moždine),
- infekcije urinarnog trakta,
- i postoperativna stanja u karličnoj regiji.
Simptomi urgentne inkontinencije:
- Jak i iznenadan nagon za mokrenjem
- Nevoljno curenje urina pre nego što se stigne do toaleta
- Često mokrenje (više od 8 puta dnevno)
- Noćno mokrenje (nokturija) – označava gubitak mokraće koji se javlja odmah nakon iznenadnog, jakog i neodložnog nagona za mokrenjem. Osobe sa ovim tipom inkontinencije često ne uspevaju da dođu do toaleta na vreme.
Riziko faktori i uzroci:
- Idiopatski (bez jasno utvrđenog uzroka)
- Neurološki poremećaji (multipla skleroza, Parkinsonova bolest, moždani udar)
- Infekcije urinarnog trakta
- Poremećaj signala između mozga i bešike
- Menopauza (usled promena u sluznici i funkciji bešike)
Kako se postavlja dijagnoza?
- Klinički intervju i dnevnik mokrenja (učestalost, količina, vreme)
- Ispitivanje funkcije karličnog dna
- Urodinamsko testiranje u složenijim slučajevima
Da li fizioterapija može pomoći?
Da, ali uz napomenu da fizioterapija kod urgentne inkontinencije mora biti deo šireg terapijskog plana. Vežbe mišića karličnog dna pomažu u kontroli i inhibiciji nagona, ali se u terapiju uključuju i:
- Trening mokraćne bešike (postepeno produžavanje vremena između odlazaka u WC)
- Edukacija o ponašanju u slučaju urgencije (disanje, kontrakcija karličnog dna)
- Izbegavanje nadražujućih faktora (kafa, alkohol, gazirana pića)
- Ponekad farmakoterapija (npr. antimuskarinici)
Preporučene metode lečenja urgentne inkontinencije:
- Trening bešike i ponašajne strategije
- Vežbe karličnog dna uz nadzor fizioterapeuta
- Elektrostimulacija u slučajevima sa neurološkom komponentom
- Farmakoterapija po indikaciji lekara
Fizioterapija ovde ima za cilj da poveća svesnost o aktivaciji karličnog dna u momentu urgencije i poveća kapacitet bešike za zadržavanje mokraće, uz redukciju frekvencije epizoda curenja.
Miks urinarna inkontinencija
Miks urinarna inkontinencija predstavlja kombinaciju simptoma stres i urgentne urinarne inkontinencije. To znači da osoba može imati curenje urina prilikom napora (kao kod stres inkontinencije), ali i u situacijama kada oseti jak, iznenadan nagon za mokrenjem (kao kod urgentne inkontinencije).
Simptomi miks inkontinencije:
- Nevoljno mokrenje prilikom kašljanja, smeha, fizičkog napora i
- Nevoljno mokrenje praćeno jakim nagonima
- Povećana učestalost mokrenja
- Smanjena kontrola nad mokraćnim refleksom
Zašto je miks inkontinencija izazovna za lečenje? Zato što podrazumeva dva različita mehanizma nastanka problema – slabost mišića karličnog dna i/ili potpornih struktura, plus povećanu reaktivnost bešike. Uspešno lečenje zahteva prepoznavanje koji simptom preovlađuje i individualizovan pristup.
Dijagnostika uključuje:
- Detaljnu anamnezu i dnevnik mokrenja
- Kliničko testiranje mišića karličnog dna
- Urodinamiku (kod kompleksnijih slučajeva)
Terapijski pristup:
- Ako dominira stres komponenta: naglasak na vežbama karličnog dna
- Ako dominira urgentna komponenta: vežbe + trening bešike, kontrola navika i urgencije
- Edukacija pacijenta o razlikovanju tipova urgencije
- Fizioterapija kao ključ u dozi i progresiji vežbi
Podržano istraživanjima: Prema International Urogynecology Journal (2016), fizioterapija uključujući PFMT (pelvic floor muscle training) značajno poboljšava simptome miks inkontinencije, posebno kada se terapija individualizuje na osnovu preovlađujućih simptoma.
Preporučene metode lečenja:
- PFMT – vežbe karličnog dna
- Trening bešike i ponašajne strategije
- Elektrostimulacija (kod teže disfunkcije)
- Farmakoterapija kod izražene urgencije (po indikaciji lekara)
Terapija miks inkontinencije je proces koji zahteva vreme, strpljenje i praćenje rezultata, ali u većini slučajeva uz pravilno vođenu fizioterapiju dolazi do značajnog poboljšanja kvaliteta života.
Prelivajuća urinarna inkontinencija
Prelivajuća inkontinencija nastaje kada se bešika prekomerno napuni, ali ne može da se isprazni do kraja, pa dolazi do „curenja“ urina bez izražene potrebe za mokrenjem. Ova vrsta inkontinencije češće se javlja kod muškaraca, ali se može javiti i kod žena, naročito u kontekstu neuroloških oboljenja ili nakon određenih operacija.
Simptomi:
- Konstantno oticanje mokraće „kap po kap“
- Osećaj punoće u donjem delu stomaka
- Slab ili isprekidan mlaz urina
- Osećaj nepotpunog pražnjenja
- Učestale urinarne infekcije
Uzroci:
- Opstrukcija mokraćnih puteva (najčešće uvećana prostata kod muškaraca)
- Neurogena bešika (multipla skleroza, dijabetes, povrede kičmene moždine)
- Lekovi koji utiču na tonus detruzora (npr. antiholinergici)
- Postoperativna disfunkcija (npr. nakon karlične hirurgije)
Dijagnostika:
- Klinički pregled (palpacija bešike)
- Merenje rezidualnog urina (ultrazvuk nakon mokrenja)
- Uroflowmetrija i urodinamsko testiranje
Lečenje prelivajuće inkontinencije: Za razliku od stres i urgentne inkontinencije, kod prelivajuće je ključno lečiti osnovni uzrok, pre bilo kakve terapije mišića karličnog dna.
Terapijske strategije uključuju:
- Kateterizaciju (stalnu ili povremenu)
- Lečenje opstrukcije ili neurološkog poremećaja
- Farmakoterapiju po indikaciji (npr. alfa blokatori, parasimpatomimetici)
- Edukaciju o pravilnom pražnjenju bešike
- Fizioterapija i elektrostimulacija kod neurogene disfunkcije (uz specijalizovanu procenu)
Napomena: Prelivajuća inkontinencija nije primarno mehanička slabost mišića karličnog dna, već posledica disfunkcije detruzora ili opstrukcije. Zato je saradnja urologa i fizioterapeuta neophodna u ovim slučajevima.
Funkcionalna urinarna inkontinencija
Funkcionalna inkontinencija nastaje kada osoba nema fizičku, motornu ili kognitivnu sposobnost da na vreme stigne do toaleta, iako mokraćni sistem sam po sebi može da funkcioniše pravilno. Ovaj oblik inkontinencije je češći kod starijih osoba, osoba sa neurološkim oboljenjima, i onih sa smanjenom pokretljivošću ili demencijom.
Simptomi:
- Curenje mokraće usled kašnjenja u dolasku do toaleta
- Nemogućnost da se otvori vrata, skine odeća ili jasno izrazi potreba za mokrenjem
- Zadržana svest o potrebi za mokrenjem, ali nemogućnost reagovanja
Uzroci i faktori rizika:
- Ograničena pokretljivost (posle preloma kuka, moždanog udara, Parkinsonove bolesti)
- Slab vid ili koordinacija
- Demencija i kognitivni poremećaji
- Prepreke u okruženju (npr. nepristupačan WC, klizavi podovi, nepraktična odeća)
Dijagnostika:
- Funkcionalna procena pokretljivosti (hod, transfer, ravnoteža)
- Kognitivna procena (ako je potrebno u saradnji s neuropsihologom)
- Procena okruženja i navika korisnika
Lečenje i intervencije:
- Vežbe za poboljšanje mobilnosti, snage i koordinacije
- Trening dnevne rutine i pomoć u organizaciji odlazaka u WC
- Prilagođavanje prostora (bolja rasveta, podizači WC šolje, rukohvati)
- Korišćenje odeće koja se lako skida
- Saradnja više struka (fizioterapeut, radni terapeut, negovatelj, lekar)
Uloga fizioterapije: Fizioterapeuti mogu imati ključnu ulogu u vraćanju funkcionalne samostalnosti pacijenta. Terapijski planovi uključuju:
- Vežbe za ravnotežu i hod
- Trening transfera (iz kreveta, sa stolice)
- Edukaciju porodice i osoblja
Napomena: Kod funkcionalne inkontinencije nije problem u bešici ili mišićima karličnog dna, već u mogućnosti osobe da reaguje na nagon za mokrenjem. Zato je pristup drugačiji i mora biti holistički.
Zaključak: Kako izabrati pravi pristup lečenju?
Iako se mnoge žene samoinicijativno odlučuju za izvođenje Kegel vežbi, važno je znati da nije svaki oblik inkontinencije isti. Terapija mora biti prilagođena tipu inkontinencije, opštem zdravstvenom stanju, životnom stilu i ciljevima pacijentkinje.
U našem centru Phoenix vršimo:
- funkcionalnu procenu mišića karličnog dna,
- edukaciju o navikama mokrenja,
- individualizovanu fizioterapiju i plan vežbi,
- saradnju sa lekarima i urologom kada je potrebno.
Ukoliko osećaš da mokrenje remeti tvoj svakodnevni život – ne čekaj. Urinarna inkontinencija je rešiv problem.
Autor: Nevena Miletić, fizioterapeut
Literatura:
- Dumoulin C, et al. (2018). Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women: Cochrane Review.
- Abrams P, et al. (2002). ICS Standardisation of Terminology.
- NICE Guidelines (2019): Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management.
- Gormley EA, et al. (2015). Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline.
- Subak LL et al. (2005). Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med.
- International Urogynecology Journal, 2016.
- Resnick NM, Yalla SV. (1985). Functional incontinence in the elderly.
- American Geriatrics Society Guidelines.
